الارتشاف الجذري: ECR، EIRR، الالتحام العظمي، OIIRR. تصنيفا هايثرساي وباتيل CBCT ثلاثي الأبعاد. خوارزمية مافريدو وبيوديناين. مرجع 2025.
ثلاثة تطورات أحدثت تحولاً في تدبير الارتشاف الجذري: (1) تصنيف باتيل 2018 ثلاثي الأبعاد (الارتفاع · المحيط · التواصل مع القناة) يمنح تصنيفاً مرتبطاً بالإنذار للارتشاف العنقي الخارجي عبر CBCT — ليحلّ إلى حدٍّ بعيد محلّ نظام هايثرساي H1–H4 في تخطيط العلاج. (2) مافريدو وآخرون 2022 نشروا خوارزمية قرار شاملة تدمج مرحلة CBCT وقابلية الترميم وخيارات العلاج. (3) بيوديناين (Biodentine) أصبح المادة الأولى اختياراً لترميم الارتشاف العنقي الخارجي وإغلاق الانثقاب في الارتشاف الداخلي. TCA 90 % كمساعد كيميائي أثناء جراحة الارتشاف العنقي الخارجي لا يزال موثَّقاً. الارتشاف الالتهابي الخارجي ما بعد الصدمة (النوعان 2 و3 بعد الخلع الكامل) يبقى حالة طارئة مطلقة — كل ساعة تمر دون إعادة الزرع تُفاقم الإنذار.
الارتشاف الجذري هو التدمير المرضي للأنسجة السنية الصلبة (أسمنت، عاج، وأحياناً مينا) بفعل الخلايا الهادمة (خلايا هادمة للعاج / خلايا هادمة للعظم). قد ينشأ من داخل جهاز القنوات الجذرية (ارتشاف داخلي) أو من خارج سطح الجذر (ارتشاف خارجي). جميع أشكاله مرضية — لا يوجد ارتشاف فيزيولوجي في الأسنان الدائمة.
الارتشاف الداخلي: ينشأ من داخل القناة الجذرية بفعل خلايا هادمة مُفعَّلة إثر التهاب لبّي مزمن، يُوسِّع القناة من الداخل. الارتشاف الخارجي: ينشأ من الرباط اللثوي أو سطح الأسمنت أو العظم السنخي. أربعة أنواع رئيسية: عنقي (ECR)، التهابي (EIRR)، استبدالي (الالتحام العظمي)، مرتبط بالتقويم (OIIRR).
لا يزال مرجعاً تعليمياً صحيحاً. الارتشاف السطحي: محدود ذاتياً، قابل للتراجع (إصلاح أسمنتي). الارتشاف الالتهابي: تدريجي، مدفوع بعدوى بكتيرية في الأنابيب العاجية. الارتشاف الاستبدالي: الالتحام العظمي — يحلّ العظم محلّ الجذر. الارتشاف العنقي: غازٍ — يبدأ أسفل الارتباط اللثوي.
الصدمة: خلع كلي، خلع جزئي، ارتجاج. التقويم الأسناني: قوى ثقيلة ومطوّلة. التبييض الداخلي: انتشار بيروكسيد الهيدروجين عبر الأنابيب العاجية. أمراض اللثة: التهاب مزمن. الأسنان المحتجزة: ضغط الكيس الجريبي. جهازية: فرط نشاط الدريق، داء باجيه (نادر).
انتشار الارتشاف العنقي الخارجي: 1.7–7 % من المرضى. OIIRR: 1–5 % من مرضى التقويم يُظهرون ارتشافاً متوسطاً إلى شديداً. EIRR: يصيب حتى 74 % من الأسنان المُعادة زراعتها إذا تجاوز التأخير 60 دقيقة في تخزين جاف. الارتشاف الداخلي: نادر (<1 % من الحالات).
الارتشاف العنقي الخارجي (ECR، ويُعرف أيضاً بالارتشاف العنقي الغازي ICR، أو الارتشاف الجذري الالتهابي المحيطي PIRR) هو الشكل الأكثر تعقيداً سريرياً من الارتشاف الخارجي. يبدأ أسفل الارتباط اللثوي عند مستوى الوصلة الأسمنتية-المينائية أو تحتها، ويغزو الجذر تدريجياً في حين يبقى اللبّ حيّاً في الغالب حتى المراحل المتأخرة.
تصل الخلايا الهادمة إلى سطح الجذر عند مستوى الوصلة الأسمنتية-المينائية عقب تمزّق طبقة الأسمنت الواقية (صدمة، حركات تقويمية، جراحة لثوية، تبييض). يتسلّل النسيج الوعائي الليفي إلى الجذر محدثاً تدميراً لاكونياً تدريجياً للأسمنت والعاج. يحمي العاج السابق اللبَّ حتى المراحل المتأخرة جداً.
كثيراً ما يكون لا أعراضياً لسنوات — يُكتشف مصادفةً على الصورة الشعاعية المعتادة. السن حيّ (اختبار اللب إيجابي في معظم الحالات حتى المراحل المتأخرة). قد يظهر النسيج اللثوي فوق الآفة ورديّاً أو محمراً ("البقعة الوردية"). لا ألم عفوي إلا عند الإنتان الثانوي.
الدرجة H1: صغيرة، محدودة بعاج التاج. H2: أعمق في العاج — لا تصل القناة. H3: تمتد للثلث التاجي أو الأوسط للجذر — لا تخترق القناة. H4: واسعة — تصل الثلث القمي أو تخترق القناة. إنذار: H1–H2 جيد؛ H3 محفوظ مع تحفظ؛ H4 رديء.
مقابل النخر: آفة ECR تحت ظهارية، لا تبدأ من سطح المينا، يصعب سبرها، والسن حيّ. مقابل الارتشاف الداخلي: ECR خارج المركز في الصورة الشعاعية؛ الارتشاف الداخلي مركزي (تتحرك الآفة مع تغيير زاوية الأشعة). CBCT حاسم في الحالات الملتبسة.
يمكن للارتشاف العنقي الخارجي أن يظل غير مرئي شعاعياً حتى تكبر الآفة (الصور الشعاعية ثنائية الأبعاد تُقلّل حجم ECR بشكل ملحوظ). أي ارتشاف عنقي مشتبه به يستوجب تقييمه بـCBCT قبل اتخاذ قرار المراقبة — غياب الأعراض لا يعني عدم التقدم.
ينتج الارتشاف الداخلي عن تفعيل الخلايا الهادمة داخل جهاز القنوات الجذرية إثر التهاب لبّي لا رجعي مزمن — غالباً ثانوياً لنخر أو صدمة أو إجراء ترميمي. ترتبط الخلايا الهادمة بجدران القناة وتُرشف العاج تدريجياً موسِّعةً تجويف القناة. يُوقف الارتشافَ الداخلَ نخرُ اللبّ الكامل إذ يلزمه نسيج لبّي حيّ متبقٍّ.
المظهر الشعاعي الكلاسيكي: توسّع بيضوي أو دائري ناتح للضوء في تجويف القناة، حدود واضحة ناعمة، مركزي داخل الجذر (على عكس ECR الذي يكون خارج المركز). لا تتحرك الآفة مع تغيير الزاوية. اختبار اللب: إيجابي في الغالب. السن عادةً بلا أعراض حتى الانثقاب.
قد يُحدث الارتشاف الداخلي غير المعالَج انثقاباً جانبياً للجذر مُنشئاً تواصلاً بين القناة والفضاء اللثوي. العلامات: ألم مفاجئ، ناسور، سبر يصل إلى مستوى الانثقاب. الإنذار يعتمد على: الموضع (عنقي = رديء)، الحجم، المدة قبل العلاج. بيوديناين أو MTA مادة الاختيار لإغلاق الانثقاب.
ارتشاف داخلي دون انثقاب: علاج جذري معياري — استئصال اللبّ الكامل يوقف الارتشاف. جدران القناة غير المنتظمة تستلزم ريّاً وفيراً بـNaOCl 5.25 % وحشواً دافئاً. ارتشاف داخلي مع انثقاب: إغلاق الانثقاب بـبيوديناين أو MTA عن طريق داخل القناة أو جراحياً. الإنذار: جيد إلى ممتاز قبل الانثقاب؛ محفوظ مع تحفظ بعده حسب الحجم والموضع.
الارتشاف الالتهابي الخارجي (EIRR) هو الشكل الأكثر إلحاحاً من الارتشاف الجذري. يتطور على السطح الخارجي للجذر مدفوعاً بالعدوى البكتيرية للأنابيب العاجية المتواصلة مع اللثة. يُلاحَظ أكثر ما يكون بعد صدمات الأسنان (خلع كلي، خلع جزئي بثّي أو جانبي). دون علاج، يمكنه تدمير جذر كامل خلال أسابيع.
محدود ذاتياً. عيوب لاكونية صغيرة على سطح الجذر. يُرى في الصدمات الطفيفة. يحدث الإصلاح الأسمنتي تلقائياً. لا علاج مطلوب. شعاعياً: عيوب سطحية صغيرة دون توسّع تدريجي عند 3 أشهر.
مدفوع بعدوى بكتيرية من لبّ نخري. تقدمي — يُدمّر الجذر بسرعة. شعاعياً: شفافية قمية + تدمير السطح الجانبي للجذر. طارئ: علاج القناة الجذرية يُزيل المصدر البكتيري. كل يوم بلا علاج = فقدان لا رجعي لحجم الجذر.
يحدث عندما يكون الرباط اللثوي نخرياً (خلع جاف >60 دقيقة). يُستبدَل الجذر تدريجياً بعظم. عند الطرق: صوت معدني (سن ملتحم). لا علاج يوقف هذا — انظر القسم 5 لاستراتيجية التدبير.
بعد الخلع الكامل للسن، قد يبدأ EIRR النوع 2 في غضون 7–10 أيام من إعادة الزراعة إذا لم يُعالَج اللب. البروتوكول المعياري: علاج القناة الجذرية 7–10 أيام بعد إعادة الزراعة. للخلع الجاف >60 دقيقة: علاج القناة فوراً قبل إعادة الزراعة (الرباط اللثوي الميت لا يمكن إنقاذه). التأخر ثلاثة إلى أربعة أسابيع قد يُفضي إلى تدمير الجذر كاملاً خلال 3 أشهر.
الطرق: صوت معدني رنّان (حساسية ~80 %). الصورة الشعاعية: اختفاء الفضاء اللثوي، استمرارية بين العظم السنخي والجذر، تقلّص تدريجي لحجم الجذر. CBCT: يُحدّد مدى الالتحام قبل الاختيار بين خيارات العلاج. التعلّب: في الأطفال — السن الملتحمة لا تبزغ مع نمو العظم السنخي فتنزل تدريجياً تحت مستوى الإطباق.
يُحدث الالتحام العظمي عند الأطفال تعلّباً تدريجياً مع نمو العظم السنخي حول السن الغاطسة. التداعيات السريرية: انهيار إطباقي، ميلان الأسنان المجاورة، تراجع ارتفاع العظم السنخي. السن الملتحمة في طفل نامٍ تُشكّل مشكلة تقويمية-عظمية تستلزم تدبيراً إيجابياً لا مجرد مراقبة.
معيار رعاية للأسنان الملتحمة في المرضى النامين (مالمغرن وآخرون). تُزيل التاج السريري مع إبقاء الجذر الملتحم في موضعه للحفاظ على حجم العظم السنخي. يُرشف الجذر ببطء على مرّ السنين ويُستعاض عنه بعظم. الهدف: الحفاظ على العظم لزراعة مستقبلية. التوقيت: حين يتجاوز التعلّب 1 مم أو يُعيق بزوغ السن المجاور.
الالتحام المحدود مع قبول مظهري: مراقبة. مع فقدان عظمي تدريجي: قلع + حفظ مقعد الثقب (ARP) لزراعة مستقبلية. تأجيل الزرعة حتى اكتمال النمو (فتيات ≥17 سنة، ذكور ≥18–20 سنة — تأكيد بمقياس رأسي). إزالة الالتحام جراحياً ممكنة لكن نادراً ما تنجح طويلاً.
OIIRR ارتشاف قمي للجذر ناتج عن القوى الميكانيكية المُطبَّقة في التقويم الثابت. عوامل الخطر: حركات دخولية، قوى ثقيلة مستمرة، مدة علاج طويلة (>2 سنوات)، القواطع المركزية والجانبية العلوية (الأكثر عرضة)، شذوذات تشريح الجذر المسبقة، استعداد وراثي (تعدد أشكال IL-1β).
الدرجة 1: تطرّف (بلادة) طرف الجذر — لا أهمية سريرية. الدرجة 2: تقصير <2 مم — مراقبة. الدرجة 3: تقصير 2–4 مم — تعديل بروتوكول العلاج ضروري. الدرجة 4: تقليص >4 مم أو >ثلث الطول الأصلي — إنذار سيء، فكّر في إيقاف العلاج التقويمي.
صور شعاعية حول قمية كل 6 أشهر خلال العلاج الفعّال للمرضى المعرّضين للخطر. إذا اكتُشفت الدرجة 3: فترة راحة 3 أشهر (قوى دنيا) — قد يحدث إصلاح أسمنتي. الدرجة 4: مناقشة إيقاف العلاج مع طبيب التقويم. بعد العلاج: متابعة شعاعية سنوية 2–3 سنوات. تجنّب الزرعات على أسنان OIIRR بطول جذر <9 مم.
التبييض الداخلي للأسنان غير الحيوية ببيروكسيد الهيدروجين عامل خطر موثَّق للارتشاف العنقي الخارجي. يبدو أن انتشار H₂O₂ عبر الأنابيب العاجية نحو السطح الخارجي للجذر يُحرّك الخلايا الهادمة عند الوصلة الأسمنتية-المينائية. يتقلّص الخطر بشكل ملحوظ بوضع حاجز عنقي واقٍ قبل التبييض.
ينتشر H₂O₂ (تبييض ثرموكاتاليتي 35 % — مهجور الآن، أو التبييض المشي 30–35 %) عبر الأنابيب العاجية نحو سطح الأسمنت الخارجي. يُعطّل الطبقة الواقية للأسمنت عند الوصلة الأسمنتية-المينائية مما يتيح لخلايا الرباط اللثوي الهادمة الوصول إلى العاج. الخطر أعلى في البيئة القلوية ومع تركيزات بيروكسيد أعلى.
إلزامي: حاجز عنقي من بيوديناين أو أسمنت زجاجي أيونومر، 2–3 مم فوق الوصلة الأسمنتية-المينائية، قبل أي تبييض داخلي. يمنع الحاجز وصول H₂O₂ إلى سطح الجذر فيزيائياً. حاجز من Cavit أو Fuji IX عند مستوى الوصلة فقط غير كافٍ — يجب أن يمتد 2–3 مم فوقها. بيوديناين هو مادة الاختيار الأولى.
بيربورات الصوديوم + ماء (لا + H₂O₂) — توصية فرانك وآخرون (J Endod 2022). الكفاءة مكافئة مع خطر ارتشاف أدنى. البروتوكول: معجون بيربورات الصوديوم في غرفة اللبّ، يُغلق 1–2 أسبوع بين الزيارات. بعد التبييض: انتظر أسبوعين قبل ترميم الكومبوزيت (البيروكسيد المتبقّي يُثبّط البلمرة).
1. يجب اكتمال علاج القناة الجذرية وتأكيده شعاعياً قبل 3 أشهر على الأقل. 2. الحاجز العنقي: بيوديناين 2–3 مم فوق الوصلة الأسمنتية-المينائية — قبل المادة المبيّضة. 3. استخدم بيربورات الصوديوم + ماء (لا بيربورات + H₂O₂) — خطر ارتشاف أدنى وكفاءة مكافئة. 4. اقتصر على 3–4 جلسات تبييض كحدّ أقصى. 5. أبلغ المريض بخطر الارتشاف العنقي وحدد متابعة شعاعية عند 6 أشهر وسنة وسنتين.
طُوِّر تصنيف باتيل 2018 ثلاثي الأبعاد للارتشاف العنقي الخارجي (المنشور في Int Endod J) للتغلب على قيود تدريج هايثرساي ثنائي الأبعاد في التخطيط العلاجي. يستخدم قياسات CBCT في ثلاثة أبعاد ويُقدّم تصنيفاً أكثر دقةً وقابليةً للإعادة مرتبطاً مباشرةً بالنهج الجراحي والإنذار.
| البُعد | المرحلة 1 | المرحلة 2 | المرحلة 3 | المرحلة 4 |
|---|---|---|---|---|
| الارتفاع (الامتداد التاجي-القمي) | محدودة بالثلث التاجي فقط | تمتد إلى الثلث الأوسط | تمتد إلى الثلث القمي | تمتد بكامل طول الجذر |
| المحيط (% من محيط الجذر) | <90° | 90°–180° | 180°–270° | >270° (تلتف حول الجذر) |
| التواصل مع القناة | لاحقة A: لا تواصل مع القناة · لاحقة B: تواصل مع القناة | |||
آفات صغيرة محدودة لا تصل القناة. يمكن الوصول إليها عبر نهج جراحي تقليدي (رفع صفيحة + كشط + ترميم ببيوديناين/كومبوزيت). بقاء 5 سنوات >85 % في السلاسل المنشورة. علاج القناة غير إلزامي إذا بقي اللبّ حياً ولم تُخترق القناة.
آفات أكبر ± تواصل مع القناة. علاج القناة الجذرية مرجّح (حتى إذا كان اللبّ حياً حالياً). وصول جراحي أكثر تعقيداً (نهج ارتجاعي + جراحي مشترك). الإنذار يعتمد على سماكة العاج المتبقية بعد الكشط.
آفات محيطية واسعة ± تصل الثلث القمي مع تواصل مع القناة. سلامة جدار الجذر مُختلَّة على الأرجح. في الغالب غير قابل للترميم — القلع مع حفظ مقعد الثقب (ARP) هو الخيار الأنسب. إذا أصرّ المريض على إنقاذ السن: إحالة لمتخصص.
| النوع | اختبار الحيوية | الصورة الشعاعية ثنائية الأبعاد | إسهام CBCT | العلامة السريرية الرئيسية |
|---|---|---|---|---|
| ECR | إيجابي (حتى المراحل المتأخرة) | شفافية خارج المركز قرب الوصلة — تتحرك مع تغيير الزاوية | المحيط، الارتفاع، التواصل مع القناة — ضروري للتصنيف | البقعة الوردية على التاج (أحياناً) |
| IRR | إيجابي | توسّع بيضوي/دائري مركزي للقناة — لا يتحرك مع تغيير الزاوية | يُؤكّد المركزية — يستبعد ECR | لا أعراض حتى الانثقاب |
| EIRR نوع 2 | سلبي (نخر) | شفافية قمية + تدمير جانبي للجذر — مظهر "أكل العثّة" | يُحدّد حجم الجذر المتبقي | سابقة صدمة، إعادة زراعة حديثة |
| الالتحام العظمي | طبيعي أو سلبي | غياب الفضاء اللثوي، استمرارية جذر-عظم | مدى الالتحام — قياس التعلّب | صوت الطرق المعدني |
| OIIRR | إيجابي | قمم مبلّدة أو مقصّرة، القواطع العلوية غالباً | قياس طول الجذر ثلاثي الأبعاد بدقة | علاج تقويمي فعّال |
صوِّر صورتين بزوايا أفقية مختلفة. في ECR (خارجي): تتحرك الآفة بالنسبة للقناة مع تغيير الزاوية. في الارتشاف الداخلي: تظل مركزية مع القناة في كل الزوايا — لأنها القناة ذاتها. هذا هو الفارق التشخيصي الحاسم في الصور ثنائية الأبعاد قبل CBCT.
CBCT مطلوب لـ: أي ECR H2 أو أعلى قبل التخطيط العلاجي؛ EIRR مع حجم جذر غير مؤكد؛ ارتشاف داخلي مشتبه بانثقاب. ليس ضرورياً لـ: ECR صغيرة H1؛ متابعة OIIRR (صور حول قمية متسلسلة كافية)؛ ارتشاف داخلي دون انثقاب.
| النوع | العلاج | المادة / الدواء | الإنذار | المتابعة |
|---|---|---|---|---|
| EIRR نوع 1 (سطحي) | لا شيء — محدود ذاتياً | — | ممتاز | صورة حول قمية عند 6 أشهر |
| EIRR نوع 2 (التهابي) | علاج جذري طارئ + ضماد Ca(OH)₂ | معجون Ca(OH)₂، يُستبدل كل 3 أشهر | يعتمد على حجم الجذر المتبقي | صورة عند 3، 6، 12 شهراً |
| EIRR نوع 3 (التحام) | إزالة التاج (طفل) أو قلع + ARP (بالغ) | تقنية مالمغرن | رديء — الجذر يُستبدل تدريجياً بعظم | CBCT سنوي في المرضى النامين |
| OIIRR درجة 3–4 | إيقاف علاج التقويم + إعادة تقييم | — | يعتمد على طول الجذر المتبقي | صورة عند 3 أشهر ثم كل 6 أشهر |
اقترح مافريدو وآخرون (2022) خوارزمية قرار شاملة تدمج النتائج السريرية ومراحل CBCT وخيارات العلاج المبنية على الأدلة. وهي المرجع الأكثر اكتمالاً حالياً لقرارات تدبير الارتشاف العنقي الخارجي. الخوارزمية تسير في ثلاث خطوات متسلسلة.
تقييم CBCT لجدران العاج المتبقية. إذا كانت <1.5 مم بعد الكشط: غير قابل للترميم ← قلع + ARP. إذا كانت ≥1.5 مم: انتقل للخطوة 2. القاعدة: سن يبدو "قابلاً للإنقاذ" في الصورة ثنائية الأبعاد قد يكون غير قابل للترميم في CBCT — دائماً تصنيف CBCT قبل الالتزام بالإصلاح الجراحي.
لاحقة A مقابل B (باتيل). لاحقة A (لا تواصل مع القناة): إصلاح جراحي للارتشاف وحده. لاحقة B (تواصل مع القناة): علاج القناة الجذرية إلزامي (قبل أو خلال الجراحة). قد يبقى اللبّ حياً في لاحقة B — علاج القناة مطلوب رغم ذلك لأن سلامة القناة قد خُرقت.
آفة فوق العظمية: وصول جراحي بصفيحة تقليدية. تحت العظمية: بزوغ تقويمي + جراحة مؤجلة، أو إطالة تاج جراحية قبل الإصلاح. محيطية (>180°): هل الإصلاح ممكن تقنياً أم أن القلع + ARP خيار أفضل على المدى البعيد؟
أسمنت ثلاثي سيليكات الكالسيوم (سيبتودونت). متوافق حيوياً، يُحرّض تكوين نسيج صلب شبيه بالأسمنت، يُغلق الأنابيب العاجية، يُتيح التحميل الفوري في 12 دقيقة. ميزته على MTA: يُستخدم كمادة دائمة للتجاويف الصغيرة أو كقاعدة يُستبدل بكومبوزيت بعد 12 أسبوعاً. متوفر في الجزائر (إكسترادنت، MDI — دنتيكس 2026).
المادة المرجعية لإغلاق الانثقاب (انثقاب الارتشاف الداخلي، تواصل قناة الارتشاف العنقي الخارجي). سجل سريري طويل. وقت تصليد طويل (24–48 ساعة). ProRoot MTA (دنتسبلاي سيرونا) الأكثر توثيقاً. متوفر في الجزائر (إكسترادنت — وقفة B08+C03، MDI — وقفة B11، دنتيكس 2026).
حمض ثلاثي كلوروأسيتيك 90 % — يُستخدم داخل الجراحة لتعطيل النسيج الوعائي الليفي الارتشافي قبل الكشط والترميم. بروتوكول هايثرساي: 1–2 دقيقة تطبيق. يُقلّص الانتكاس مقارنةً بالكشط المنفرد. متوفر من الصيدليات أو موردي أسنان متخصصين.
