اضطرابات الغدة الدرقية وموقف طبيب الأسنان

01

الفيزيولوجيا المرضية وأهميتها في طب الأسنان

الغدة الدرقية — المايسترو الاستقلابي وانعكاساته على تجويف الفم

تُفرز الغدة الدرقية هرموني ثلاثي يودوثيرونين (T3) والثيروكسين (T4) اللذان يُنظّمان الأيض الأساسي، ونمو الأنسجة وتنظيم الحرارة. تعمل هذه الهرمونات على شبه كل خلايا الجسم عبر مستقبلات نووية تُعدِّل النسخ الجيني وتركيب البروتينات.

أثبتت الأبحاث الحديثة وجود مستقبلات TSH داخل الأنسجة حول السنية ذاتها، مما يُؤكد أن التوازن الهرموني الدرقي يُشارك بصفة فعلية في الحفاظ على سلامة جهاز تعليق السن. أي اختلال — زيادة أو نقص — يكسر هذا التوازن ويُفضي إلى مظاهر سريرية قابلة للملاحظة مباشرةً في العيادة.

تأثير هرمونات الدرقية على البنى الفموية

الجانب الفيزيولوجي	تأثير هرمونات الدرق	عواقب الاختلال
الأيض العظمي	تنظيم إعادة البناء والكثافة المعدنية	هشاشة العظم السنخي أو تأخر الالتئام
النمو السني	جدول التبرعم والتكوّن السني	بزوغ مبكر أو متأخر، نقص تنسج المينا
وظيفة اللعاب	إفراز اللعاب وتركيبه الأيوني	جفاف الفم، تغيّر الـ pH والكالسيوم اللعابي
الاستجابة المناعية	تنظيم السيتوكينات الالتهابية	تفاقم التهاب اللثة

02

المظاهر الفموية المقارنة

فرط نشاط الدرقية (مرض غريفز)

حالة تسمم الدرق المزمن — أيض متسارع

قابلية متزايدة لتسوس الأسنان والتهابات اللثة العدوانية
تدمير سريع للعظم السنخي — تسارع فقدان الارتباط اللثوي
الأطفال: سقوط مبكر للأسنان اللبنية، بزوغ متسارع للدائمة
سوء إطباق بسبب النمو الفكي المبكر
جفاف الفم (متلازمة شوغرن الثانوية) يُضاعف خطر التسوس
ألم وحرق اللسان (Glossodynies) واضطراب التذوق

نقص نشاط الدرقية (هاشيموتو، علاجي المنشأ)

تباطؤ بيولوجي عام — الوذمة المخاطية

تضخم اللسان (Macroglossie) بسبب ترسب الغليكوزامينوغليكان
انطباعات أسنان على حواف اللسان الجانبية
تأخر بزوغ الأسنان عند الأطفال، سوء إطباق
انخفاض الكالسيوم والفوسفات اللعابيين → هشاشة المينا
التهاب لثة مستمر، اضطراب الدوران الدقيق، بطء الالتئام
تضخم الغدد اللعابية

جدول مقارنة المظاهر الفموية

المظهر	فرط النشاط	نقص النشاط
جدول البزوغ	متسارع	متأخر
اللسان	حرق لساني، ألم لساني	تضخم اللسان (وذمة مخاطية)
الغدد اللعابية	التهاب الغدة اللعابية، جفاف الفم	تضخم الغدد اللعابية
اللثة والعظم	تحلل سريع، هشاشة العظم	التهاب لثة، بطء الالتئام
المينا	تسوس متسارع	نقص تنسج، تمعدن ضعيف

طبيب الأسنان — في الخط الأول للكشف المبكر تضخم لسان غير مُفسَّر، أو التهاب لثة مقاوم للعلاج التقليدي، أو جفاف فم عنيد يجب أن تُنبّه الممارس لاحتمال خلل درقي غير مشخَّص. في هذه الحالة، يُحال المريض لقياس TSH وفق توجيهات HAS 2024.

03

التقييم السريري — TSH وتوجيهات 2024-2025

الدور المحوري لـ TSH — توصيات HAS 2024

قياس TSH المصلي هو الفحص الوحيد من الخط الأول. في 90 % من الحالات، قيمة TSH طبيعية تكفي لاستبعاد خلل درقي ذو أهمية سريرية. لطبيب الأسنان، الحالة الدرقية الطبيعية (Euthyroïdie) تُعرَّف بـ TSH بين 0.4 و4.0 مUI/ل.

توجد فروق دقيقة: عند الحوامل الهدف أقل (< 2.5 mUI/ل في الثلث الأول)؛ وعند كبار السن (> 65 سنة) قد تكون TSH مرتفعة قليلاً دون دلالة مرضية.

جدول القرار — TSH والموقف في طب الأسنان

الفئة السريرية	TSH (mUI/ل)	الموقف في طب الأسنان
الحالة الطبيعية (Euthyroïdie)	0.4 – 4.0	علاجات اعتيادية بدون احتياطات خاصة
نقص نشاط كامن	4.0 – 10.0	العلاج ممكن مع مراقبة العلامات السريرية
فرط نشاط كامن	0.1 – 0.4	حذر مع الأدرينالين، التحكم في التوتر
خلل درقي صريح	< 0.1 أو > 10.0	تأجيل العلاجات غير الطارئة — رأي متخصص مطلوب

سرطان الغدة الدرقية المتمايز — TSH منخفض متعمداً (ATA 2025) المرضى المعالجون من سرطان الدرق يحافظون في الغالب على TSH < 0.1 mUI/ل (علاج كابح بالليفوثيروكسين). رغم أنهم تقنياً في "فرط نشاط درقي علاجي مُتحكَّم به"، يجب تقييم الخطر القلبي (اضطرابات النظم) والعظمي (هشاشة العظام) قبل أي عمل طبي غازٍ.

04

الاحتياطات الجراحية وتصنيف الخطر

تصنيف ASA — منهجة التقييم السريري

المريض المُعالَج والمتوازن يُصنَّف ASA II ويمكن علاجه اعتيادياً. المريض الذي يُظهر أعراضاً إيحائية أو فحوصات غير مستقرة يُصنَّف ASA III: كل عمل غازٍ غير عاجل يُأجَّل حتى الاستقرار الطبي وأخذ الرأي التخصصي.

فرط النشاط — احتياطات رئيسية

فرط حساسية عضلة القلب للكاتيكولامينات

الأدرينالين مناقض صراحةً عند المريض غير المستقر
خطر اضطراب نظم البطين، تسارع قلب شديد، وأزمة تسمم الدرق
إدارة توتر التدخل: جلسات قصيرة، بيئة هادئة
تجنب الأسبرين بجرعات عالية (يُزيح T3/T4 من بروتينات النقل)
فحص التخثر (TP/INR) إذا كان المريض على بروبيلثيوراسيل (PTU)

نقص النشاط — احتياطات رئيسية

حساسية بالغة لمثبطات الجهاز العصبي المركزي

تجنب أو تقليص حادّ لجرعات البنزوديازيبينات والباربيتورات والمورفينيات
خطر تباطؤ استقلابي حرج تحت المهدئات
ضغط موضعي مطوّل بعد القلع (بطء الالتئام)
متابعة ما بعد العملية مُعزَّزة — خطر حُجرة السن (Alvéolite) مرتفع
حذر مع المطهرات اليودية (خطر التهاب الدرقية العابر)

نقص المحببات الناجم عن مضادات الدرق — الإشارة التحذيرية الفموية ميثيمازول، كاربيمازول وPTU قد تُحدث نقص محببات (انخفاض مفاجئ في العدلات). يجب أن تُنبّه طبيب الأسنان: تقرحات فموية نخرية مفاجئة، التهاب لثة مُتسارع، أو أعراض أنفلونزا (حمى، ألم حلق). يُقطع كل علاج فوراً ويُحال المريض على وجه الاستعجال لإجراء تعداد كامل للدم.

05

مضيقات الأوعية والتخدير الموضعي

!

الأدرينالين — قاعدة الـ 0.04 مغ عند المريض المستقر

المريض غير المستقر (فرط نشاط)

الأدرينالين مناقض صراحةً. الفائض الهرموني يُحسّس عضلة القلب للكاتيكولامينات — خطر اضطراب النظم البطيني وأزمة تسمم الدرق المُثارة على الكرسي.

المريض المتوازن هرمونياً (Euthyroïdie)

مضيق الأوعية مسموح به في حدود 0.04 مغ أدرينالين للجلسة، أي ≈ 2 أنبوبة بـ 1/100,000 أو 4 بـ 1/200,000. الشفط الوريدي قبل الحقن إلزامي.

بدائل التخدير حسب الحالة الدرقية

الوضع السريري	المخدر الموصى به	الاحتياط
Euthyroïdie (TSH طبيعي)	أرتيكاين أو ليدوكاين + أدرينالين	الجرعة القصوى 0.04 مغ أدرينالين / جلسة
فرط نشاط كامن	أرتيكاين 1/200,000 بجرعة محدودة	شفط منهجي، مراقبة ضغط الدم
فرط نشاط غير مستقر	ميبيفاكاين 3 % بدون مضيق	تأجيل العمل الاختياري موصى به
نقص نشاط شديد	أرتيكاين مع مضيق بحذر	تجنب المهدئات — حساسية بالغة لمثبطات الجهاز العصبي

06

خطر النزيف والالتئام

نقص النشاط — النزيف والالتئام

تراكم عديدات السكاريد المخاطية وعجز الخلايا الليفية

عديدات السكاريد في جدران الأوعية → انقباض وعائي انعكاسي ناقص بعد القلع
نشاط استقلابي مخفض للخلايا الليفية → تركيب الكولاجين بطيء
خطر حُجرة السن الجافة (Alvéolite sèche) مرتفع
ضغط موضعي مطوّل + متابعة ما بعد العملية الدقيقة إلزامية

فرط النشاط — خطر النزيف

نشاط مضاد لفيتامين K لمضادات الدرق الاصطناعية

بروبيلثيوراسيل (PTU): نشاط مضاد لفيتامين K موثّق
فحص التخثر (TP/INR) قبل الجراحة الغازية عند المرضى على PTU
ميثيمازول وكاربيمازول: خطر نقص المحببات — مراقبة تعداد الدم مطلوبة
التحقق من تعداد الدم الأخير قبل أي تدخل جراحي

07

التفاعلات الدوائية

التفاعلات المؤثرة على توافر الليفوثيروكسين (L-T4)

الليفوثيروكسين من أكثر الأدوية وصفاً في العالم. توافره الحيوي حساس جداً للبيئة المعدية المعوية. عدة عوامل شائعة في عيادة الأسنان يمكنها عرقلة امتصاصه.

!

الكالسيوم والحديد (أملاح معدنية)

تُشكّل معقدات كيلاتية غير قابلة للذوبان مع الثيروكسين، تمنع امتصاصه المعوي.

القاعدة الحتمية: فصل لا يقل عن 4 ساعات بين تناول L-T4 وأي مكمل كالسيوم أو حديد.

!

أوميبرازول ومثبطات مضخة البروتون

تُقلّص حموضة المعدة الضرورية لإذابة L-T4. كثيراً ما تُوصَف مصاحبةً لمضادات الالتهاب.

التوصية: تناول L-T4 على معدة فارغة، بعيداً عن مثبطات مضخة البروتون.

!

الأسبرين بجرعات عالية (> 500 مغ)

يُزيح T3/T4 من بروتينات نقلها (TBG)، رافعاً بشكل مفاجئ الجزء الحر — خطر إطلاق أو تفاقم تسمم الدرق عند المريض فرط النشاط.

يبقى الباراسيتامول المسكّن الأول المعتمد.

!

الكاربامازيبين (ألم العصب ثلاثي التوائم)

محفّز قوي للأيض الكبدي للثيروكسين. خطر بقاء المريض في حالة نقص نشاط رغم علاجه البديل.

يُوصى بمراقبة TSH عند الوصف المشترك.

جدول التفاعلات الدوائية المُلخَّص في طب الأسنان

الدواء	نوع التفاعل	التوصية السريرية
أسبرين (> 500 مغ)	يرفع T4 الحرة بإزاحة بروتينية	تجنّب في فرط النشاط
أوميبرازول (IPP)	يُقلّل امتصاص L-T4	L-T4 على معدة فارغة، IPP بعيداً
كربونات الكالسيوم	كيلاتية — تُقلّل توافر L-T4	فصل 4 ساعات إلزامي
كيتامين	ارتفاع ضغط الدم وتسارع القلب	تجنّب في التخدير الوريدي
البوفيدون اليودي (Bétadine)	خطر التهاب الدرقية عند الأفراد الحساسين	يُفضَّل كلوريهيكسيدين عند الشك
أموكسيسيلين / ميترونيدازول	لا تفاعل رئيسي مع L-T4	آمنان — الاستخدام المعتاد
سيبروفلوكساسين	قد يتدخل في امتصاص الثيروكسين	يقظة — فصل الجرعات

08

حالات الطوارئ في عيادة الأسنان

!

العاصفة الدرقية (أزمة تسمم الدرق)

انهيار مفاجئ لفرط النشاط — حالة طوارئ مُهدِّدة للحياة

1

التعرف: حمى مفاجئة (> 38.5°C)، تسارع قلب شديد (> 140 نبضة/دقيقة) أو رجفان أذيني، اضطراب حركي، ارتباك، غثيان وقيء.

2

قطع العلاج فوراً — تأمين الكرسي في وضع شبه منحرف.

3

استدعاء الإسعاف الطبي: الإسعاف الطارئ — 14 (الجزائر) / 112.

4

إعطاء الأوكسجين: تدفق 9–15 ل/دقيقة بالقناع.

5

تبريد فعال: قطع قماش مبللة أو كيس ثلج على مؤخرة الرقبة والإبطين.

6

مراقبة الوظائف الحيوية حتى وصول الإسعاف. مناقضة مطلقة للأسبرين (يُفاقم التسمم بإزاحة T4 الحرة).

!

الغيبوبة الوذمية المخاطية

المرحلة الأخيرة لنقص النشاط غير المُعالَج — تُثيرها الصدمة أو البرد أو المهدئات

1

التعرف: انخفاض حرارة شديد، بطء قلب، انخفاض ضغط الدم، تباطؤ تنفسي، وذمة وجهية واضحة، اضطراب تدريجي في الوعي قد يبلغ الغيبوبة.

2

وضعية الأمان: مستلقياً مع رفع الساقين (إذا كان واعياً) أو وضعية الاستشفاء الجانبية PLS (إذا كان فاقداً للوعي).

3

حماية حرارية سلبية (بطانية) لمنع أي فقدان إضافي للحرارة.

4

ضمان الأوكسجين وحرية مجرى الهواء.

5

نقل فوري إلى وحدة العناية المركزة — إنعاش هرموني وريدي إلزامي.

09

الحماية الإشعاعية والمطهرات اليودية

الحماية الإشعاعية للغدة الدرقية

الدرقية — عضو بالغ الحساسية للإشعاع

التعرض الزائد للإشعاعات المؤينة عامل خطر معترف به لتطور عقيدات وسرطانات الدرق
استخدام الواقي الرصاصي للرقبة (الدرقية) منهجياً في كل تصوير سني — بدون استثناء
تفضيل RVG الرقمي (جرعات مخفضة) — لا سيما عند المرضى الدرقيين والأطفال
تبرير وتحسين كل وصفة تصوير شعاعي

المطهرات اليودية — البوفيدون اليودي (Bétadine)

خطر التهاب الدرقية عند الأفراد ذوي المناعة الذاتية

قد يتدخل التعرض للبوفيدون اليودي في وظيفة الغدة الدرقية
لا سيما عند المرضى ذوي الأجسام المضادة للدرق أو الميل للمناعة الذاتية
خطر إطلاق التهاب الدرقية العابر
عند الشك: الاستعاضة بـ الكلوريهيكسيدين (محلول خالٍ من اليود)

10

الأسئلة السريرية الشائعة

نعم، لكن مع تعليمات فاصل زمني دقيقة. كربونات الكالسيوم (وكل أملاح الكالسيوم) تُشكّل معقدات كيلاتية غير قابلة للذوبان مع الليفوثيروكسين في الأمعاء، تُقلّل امتصاصه تقليلاً ملموساً. القاعدة: فصل لا يقل عن 4 ساعات بين تناول الليفوثيروكسين وأي مكمل كالسيوم. عملياً: إذا يتناول المريض الدواء في الساعة 7 صباحاً، لا يؤخذ الكالسيوم قبل الساعة 11. ينطبق المبدأ ذاته على مكملات الحديد (سلفات الحديد). يُخبَر المريض بذلك ويُدوَّن على الوصفة.

نعم، ضمن شروط صارمة. عند المريض المتوازن هرمونياً (TSH بين 0.4 و4.0 mUI/ل تحت العلاج)، مضيقات الأوعية مسموحة في حدود الجرعة القلبية القصوى البالغة 0.04 مغ أدرينالين للجلسة (≈ 2 أنبوبة 1/100,000 أو 4 بـ 1/200,000). الشفط الوريدي قبل كل حقن إلزامي. في حالة TSH منخفضة مستمرة (فرط نشاط كامن أو سرطان درقي تحت علاج كابح)، تُقلَّص الجرعة بأنبوبة واحدة مع مراقبة ضغط الدم. عند المريض غير المستقر (TSH < 0.1)، الأدرينالين مناقض صراحةً.

هذا الثالوث (تقرحات فموية نخرية مفاجئة، حمى، سياق علاج مضادات الدرق) يجب أن يُشكّك أولاً في نقص المحببات الناجم عن مضادات الدرق (ميثيمازول، كاربيمازول، PTU). يتميز نقص المحببات بانخفاض مفاجئ في العدلات يجعل المريض عرضة جداً للعدوى البكتيرية. الموقف: قطع كل علاج سني فوراً، عدم وصف مضادات حيوية دون تحليل مسبق، إحالة المريض على الفور للطبيب أو المستعجلات لإجراء تعداد الدم الكامل (NFS) في الاستعجال. نقص المحببات حالة طارئة طبية قد تكون مُهدِّدة للحياة.

عتبة القرار لتأجيل العلاجات الاختيارية هي TSH أقل من 0.1 mUI/ل (فرط نشاط صريح) أو أكبر من 10.0 mUI/ل (نقص نشاط صريح). في هاتين الحالتين، كل عمل غازٍ غير عاجل (جراحة الزرع، قلع معقد، جراحة اللثة) يُأجَّل حتى استقرار الحالة الدرقية المُؤكَّد برأي الغدد الصماء. للعلاجات الطارئة الضرورية (خراج، ألم شديد)، تبقى ممكنة مع تكييف البروتوكول (بدون أدرينالين في فرط النشاط اللامُعوَّض، بدون مهدئات في نقص النشاط الشديد) وفي سياق طبي مؤمَّن.

نعم، في غالبية الحالات. تضخم اللسان في نقص النشاط ناجم عن ترسب الغليكوزامينوغليكان في الأنسجة الرخوة (الوذمة المخاطية)، وهو عرضة للتراجع تحت العلاج البديل بالليفوثيروكسين جيد الضبط. التراجع التدريجي لحجم اللسان يحدث على أسابيع إلى أشهر مع استعادة التوازن الهرموني. كلما بُدئ العلاج مبكراً، كان الانحسار أكثر اكتمالاً. في انتظار التطبيع، قد تكون التكيفات التعويضية المؤقتة ضرورية. إذا استمر تضخم اللسان رغم استعادة الحالة الطبيعية، يجب البحث عن أسباب أخرى (نشواني، ضخامة نهايات، ورم).

نعم، التوصية الحالية هي الاستخدام المنهجي للواقي الرصاصي للغدة الدرقية في كل تصوير شعاعي سني لجميع المرضى بصرف النظر عن حالتهم الدرقية. الدرقية من أكثر أعضاء الجسم حساسيةً للإشعاع، وحتى الجرعات المنخفضة المتكررة يمكن أن تُهيّئ على المدى البعيد لتطور عقيدات أو سرطانات الدرق. هذا الإجراء البسيط والقليل التكلفة لا غنى عنه لا سيما عند الأطفال والمراهقين والنساء في سن الإنجاب والمرضى ذوي السوابق الدرقية. استخدام RVG الرقمي (يُخفّض الجرعات بـ 60 % إلى 90 % مقارنةً بالأشعة الفضية التقليدية) يُكمله ويُوصى به بشدة.

مراجع

المراجع

التوصيات والتوجيهات السريرية

1

HAS 2024 الهيئة العليا للصحة (HAS). قياس TSH وتقييم وظيفة الدرق: توصيات الممارسة السريرية 2024.
has-sante.fr — توصيات TSH 2024
2

ATA 2025 الجمعية الأمريكية للغدة الدرقية. What Has Changed in the 2025 ATA Management Guidelines for Differentiated Thyroid Cancer. PMC / Thyroid.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — توجيهات ATA 2025
3

الجزائر كلية الطب — جامعة قسنطينة 3. الأمراض العامة وطب الأسنان التحفظي.
facmed.univ-constantine3.dz — الأمراض العامة وطب الأسنان

المظاهر الفموية واللثة

4

مراجعة منهجية The effects of thyroid function on periodontal status: a systematic review. PMC / J Clin Periodontol.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — الدرق والحالة اللثوية
5

مراجعة Oral manifestations of thyroid disorders and its management. PMC / J Family Med Prim Care.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — المظاهر الفموية لاضطرابات الدرق
6

دراسة Bidirectional Association between Periodontitis and Thyroid Disease. MDPI / Biomedicines.
mdpi.com — الترابط الثنائي بين التهاب اللثة ومرض الدرق
7

دراسة Association between Dental Variables and Hashimoto's Disease: A Retrospective Cohort Study. PMC.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — هاشيموتو والمتغيرات السنية

التفاعلات الدوائية وحالات الطوارئ

8

مراجعة Pharmacological Interactions of Levothyroxine in Multiple-Treated Patients. ResearchGate / Thyroid Research.
researchgate.net — تفاعلات الليفوثيروكسين
9

مراجعة Drugs Affecting Levothyroxine Absorption. Pharmacy Times.
pharmacytimes.com — أدوية تؤثر في امتصاص L-T4
10

تقرير حالة Management of hyperthyroid patients in dental emergencies: a case report. PMC / NIH.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — فرط النشاط في طوارئ الأسنان
11

مراجعة Acute and emergency care for thyrotoxicosis and thyroid storm. PMC / Endocrinology.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — طوارئ تسمم الدرق
12

تقرير حالة Severe Agranulocytosis and Thyroid Storm Triggered by Reinitiating Low-Dose Thiamazole. PMC.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — نقص المحببات ومضادات الدرق