Prise en Charge Odontologique des Patients Asthmatiques

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Physiopathologie et Inflammation Bronchique

Définition et contexte algérien

L'asthme bronchique est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires caractérisée par une hyperréactivité bronchique et une obstruction variable du flux aérien. En Algérie, il représente la pathologie chronique la plus fréquente chez l'enfant, avec une prévalence estimée à 8,7 %, soulignant l'importance d'une standardisation des soins bucco-dentaires pour cette population.

Cette pathologie hétérogène repose sur une cascade inflammatoire impliquant mastocytes, éosinophiles, lymphocytes T et cellules épithéliales — aboutissant au remodelage bronchique qui aggrave l'hyperréactivité aux stimuli externes.

Stimuli déclenchants au cabinet dentaire

Irritants à maîtriser impérativement

Poussières de résine lors du polissage ou meulage
Aérosols de spray de rinçage ou d'anesthésique
Fortes odeurs de produits chimiques (eugénol, solvants, résines)
Stress et anxiété — premier déclencheur en cabinet
Posture allongée stricte (compression diaphragmatique)

FeNO — Marqueur d'inflammation active

Fraction expirée d'oxyde nitrique

NO produit en excès par activation de NOSII via les cytokines inflammatoires
Patient avec FeNO élevé = inflammation sous-jacente active
Risque d'exacerbation peropératoire accru, même si asymptomatique
L'absence de symptômes déclarés ne garantit pas l'absence d'inflammation bronchique

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Classification GINA — Contrôle et Risque Opératoire

Stratification du risque selon le niveau de contrôle

Niveau de contrôle	Manifestations cliniques (4 semaines)	Implications pour le praticien
Bien contrôlé	Symptômes diurnes ≤ 2/sem · Aucun réveil nocturne · Secours ≤ 2/sem	Soins de routine autorisés — précautions standards pour la gestion du stress
Partiellement contrôlé	Symptômes diurnes > 2/sem · Réveils nocturnes · Limitation des activités	Analyse des facteurs déclenchants · Sédation légère envisageable · Vérifier l'observance
Non contrôlé	≥ 3 critères du contrôle partiel · Exacerbations fréquentes	Report des soins non urgents · Consultation pneumologue · Urgences en milieu sécurisé

Asthme sévère — Définition et critères Maladie restant non contrôlée malgré des doses élevées de CSI + BDLA, ou nécessitant des corticoïdes oraux au long cours. La fonction respiratoire peut être altérée de façon permanente avec un VEMS < 80 % de la valeur théorique. Ces patients requièrent une coordination étroite avec le pneumologue avant tout soin électif.

Évaluation avant chaque séance — Questions indispensables

Le patient a-t-il eu des crises ou des visites aux urgences dans les 4 dernières semaines ?
A-t-il utilisé son bronchodilatateur de secours plus de 2 fois par semaine ?
Est-il porteur de son inhalateur de secours ce jour-là ?
Présente-t-il une allergie connue aux sulfites ou une polypose nasosinusienne ?
Prend-il des corticoïdes oraux au long cours (risque surrénalien) ?

03

Effets des Médicaments Inhalés sur la Cavité Buccale

Mécanisme commun — Dépôt oropharyngé des particules inhalées

Les médicaments utilisés pour traiter l'asthme exercent des effets délétères directs et indirects sur les tissus durs et mous de la cavité buccale. Ces effets sont principalement liés au mode d'administration par inhalation, qui favorise un dépôt important de substances actives dans l'oropharynx au détriment de la diffusion pulmonaire souhaitée.

Effets indésirables par classe thérapeutique

1

β2-agonistes — Hyposialie et caries

Le salbutamol et le fénotérol induisent une réduction de 26 % du débit salivaire total et de 36 % pour la salive parotidienne.

Les inhalateurs à poudre sèche contiennent du lactose monohydraté comme excipient — substrat fermentescible pour S. mutans et Lactobacillus.

2

Chute du pH — Érosion de l'émail

L'inhalation fréquente provoque une chute du pH salivaire en dessous de 5,5 pendant jusqu'à 30 minutes après l'administration.

Cette acidité répétée entraîne une érosion de l'émail et une déminéralisation irréversible des tissus dentaires.

3

Corticoïdes inhalés — Candidose

La fluticasone et le budésonide induisent une immunosuppression locale au niveau de la muqueuse buccale, favorisant la prolifération de Candida albicans.

Risque majoré en l'absence de rinçage buccal post-inhalation ou sans chambre d'inhalation.

4

Anticholinergiques — Xérostomie

Le bromure d'ipratropium inhibe la stimulation parasympathique des glandes salivaires, induisant une sécheresse buccale intense.

Les formes combinées (CSI + β2-longue action) cumulent baisse du flux salivaire et immunosuppression locale.

Ciclosonide (Alvesco) — Promédicament à moindre risque local Certains nouveaux traitements comme le Ciclosonide sont des promédicaments activés uniquement dans les poumons, réduisant potentiellement l'incidence des candidoses buccales en limitant l'activité locale du stéroïde dans l'oropharynx.

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Protocoles Opératoires au Fauteuil

Organisation

Aménagement des séances

La réduction maximale du stress est le prérequis fondamental — premier déclencheur de crise au cabinet

Horaires et durée

Privilégier les rendez-vous en matinée — fonction respiratoire statistiquement plus stable. Durée limitée pour éviter l'épuisement nerveux et physique.

Positionnement

La position allongée stricte peut aggraver la dyspnée par pression diaphragmatique. Préférer une position semi-assise pour faciliter l'ampliation thoracique.

Vérification préalable

S'assurer que le patient dispose de son inhalateur de secours (salbutamol) lors de la consultation. Ne jamais débuter un soin sans cette vérification.

!

MEOPA — Sédation consciente chez l'asthmatique

Avantages du MEOPA

Propriétés anxiolytiques et analgésiques sans irritation bronchique. L'apport élevé en oxygène (50 %) est bénéfique pour le patient asthmatique. Alternative de choix pour l'asthmatique anxieux bien contrôlé.

Contre-indications spécifiques

Éviter en cas de crise aiguë ou d'obstruction nasale sévère (respiration nasale via le masque indispensable). Sédation profonde contre-indiquée hors milieu hospitalier en cas d'asthme très sévère — risque de dépression respiratoire.

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Anesthésie Locale et Vasoconstricteurs

Le débat sur les sulfites — Analyse rigoureuse du risque réel

Les solutions anesthésiques contenant des vasoconstricteurs nécessitent l'ajout d'un conservateur, le métabisulfite de sodium. Chez environ 4 % des asthmatiques cortico-dépendants sévères, les sulfites peuvent déclencher un bronchospasme aigu par réaction d'hypersensibilité.

Cependant, l'analyse de la littérature montre que pour 96 % des asthmatiques, le risque est extrêmement faible. À titre de comparaison, un repas standard au restaurant peut contenir jusqu'à 200 mg de sulfites, soit près de 27 fois la dose présente dans une cartouche de lidocaïne adrénalinée.

Recommandations selon le profil du patient

Profil du patient	Choix de l'anesthésique	Justification
Asthme bien contrôlé	Lidocaïne adrénalinée	Vasoconstricteurs non contre-indiqués — anesthésie plus profonde et durable
Asthme partiellement contrôlé	Articaïne ou Lidocaïne adrénalinée — précautions	Injection lente fractionnée · Surveillance accrue · Patient avec son inhalateur
Asthme sévère instable ou allergie sulfites connue	Mépivacaïne 3 % sans vasoconstricteur	Eliminer tout risque de réaction aux sulfites — durée d'action suffisante
Triade de Samter (AERD)	Mépivacaïne 3 % — éviter l'adrénaline	Terrain d'hypersensibilité avéré — sécurité maximale

Technique d'injection — Règles impératives L'injection doit toujours être réalisée de manière lente (1 ml par minute) et fractionnée, avec aspiration systématique avant injection. Surveiller toute réaction indésirable immédiate. L'articaïne est souvent privilégiée pour sa diffusion tissulaire excellente ; la mépivacaïne est l'alternative de référence sans vasoconstricteur.

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Triade de Samter — AINS et Prescription Analgésique

AERD (Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease) — Réactions potentiellement fatales La Triade de Samter associe asthme, polypose nasosinusienne et intolérance sévère à l'aspirine et aux AINS inhibiteurs de la COX-1. L'ingestion d'AINS bloque la voie des cyclo-oxygénases, déviant le métabolisme de l'acide arachidonique vers la surproduction de leucotriènes bronchoconstricteurs. Les réactions peuvent nécessiter une hospitalisation d'urgence.

!

Identifier la Triade de Samter à l'interrogatoire — Signaux d'alerte

Facteurs de risque à rechercher

Antécédents de réaction respiratoire (dyspnée, rhinorrhée, urticaire) après prise d'aspirine, ibuprofène ou naproxène. Polypose nasosinusienne connue. Asthme chronique sévère nécessitant des corticoïdes oraux.

Conduite à tenir

Si un ou plusieurs critères présents : prescrire exclusivement du paracétamol. Informer le patient du risque. Documenter dans le dossier médical. Adresser au pneumologue ou à l'allergologue pour bilan complet.

Recommandations de prescription analgésique — Tableau de référence

Médicament	Risque	Recommandation
Aspirine	Bronchospasme sévère (AERD)	Contre-indiqué si antécédents de réaction respiratoire
AINS (Ibuprofène, Naproxène)	Exacerbation par shunt des leucotriènes	Éviter — remplacer par paracétamol
Paracétamol	Risque très faible	Analgésique de premier choix — bien toléré même dans l'AERD
Opioïdes (Morphine, Codéine)	Libération d'histamine · Dépression respiratoire	Prudence extrême — utiliser uniquement avec avis médical

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Protocole d'Urgence — Bronchospasme au Cabinet

Reconnaissance des signes de gravité

Difficulté à parler ou compter jusqu'à 10 en une inspiration
Agitation, sueurs, cyanose des lèvres ou des onglets
Tirage — utilisation des muscles respiratoires accessoires
Fréquence respiratoire supérieure à 25–30 cycles/minute
SpO2 < 92 % à l'oxymètre de pouls
DEP (Débit Expiratoire de Pointe) < 50 % de la valeur théorique

Algorithme de prise en charge immédiate du bronchospasme

Urgence vitale — chaque seconde compte. Séquence à mémoriser et à afficher au cabinet.

Étape 1 — Arrêt immédiat des soins

Retirer tout matériel intrabuccal (digue, instruments, cotons)
Dégager les voies aériennes et prévenir toute inhalation accidentelle

Étape 2 — Positionnement du patient

Asseoir ou semi-asseoir le patient pour favoriser l'effort inspiratoire
Ne jamais allonger un patient en détresse respiratoire

Étape 3 — Bronchodilatateur d'action rapide

Administrer 2 à 4 bouffées de salbutamol (Ventoline) via aérosol-doseur
Utiliser une chambre d'inhalation pour optimiser le passage pulmonaire
Répéter toutes les 20 minutes si nécessaire (max 3 fois)

Étape 4 — Oxygénothérapie

Administrer O2 à 6–10 L/min au masque facial
Objectif : maintenir la saturation SpO2 supérieure à 94 %

Étape 5 — Appel des secours et traitement adjuvant

En Algérie : contacter le SAMU ou la Protection Civile si amélioration non immédiate
Crise réfractaire : Solumedrol 20–40 mg IV ou terbutaline 0,5 mg SC selon disponibilité
Choc anaphylactique associé : adrénaline 0,3–0,5 mg IM (cuisse)

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Trousse d'Urgence — Algérie

Composition réglementaire — Recommandations facultés de médecine algériennes (Constantine, Sétif)

Matériel / Médicament	Indication	Mode d'administration
Salbutamol (Ventoline)	Bronchodilatateur d'action rapide	Inhalation — 2 à 4 bouffées via chambre
Terbutaline (Bricanyl)	Asthme aigu grave résistant au salbutamol	Injection sous-cutanée — 0,5 mg
Adrénaline (Épinéphrine)	Choc anaphylactique / Asthme réfractaire	Injection intramusculaire — 0,3 à 0,5 mg
Méthylprednisolone (Solumedrol)	Crise réfractaire aux bronchodilatateurs	Injection IV ou IM — 20 à 40 mg
Oxygène médical	Hypoxie / Détresse respiratoire	Masque facial — 6 à 15 L/min
Chambre d'inhalation	Optimisation du passage pulmonaire	Intermédiaire entre aérosol et patient
Oxymètre de pouls	Surveillance de la SpO2	Capteur digital — alarme si < 92 %

Obligation réglementaire — Algérie (MSPRH) Le chirurgien-dentiste exerçant en Algérie a l'obligation de tenir un dossier médical complet incluant l'anamnèse détaillée de l'asthme et des traitements en cours. Toute situation épidémiologique ou incident grave au cabinet doit faire l'objet d'une notification aux autorités sanitaires. La gestion rigoureuse des DASRI est également un impératif réglementaire strict.

09

Prévention et Éducation Thérapeutique

Hygiène post-inhalation

Protocole à enseigner à chaque patient asthmatique

Le rinçage buccal post-inhalation est l'intervention préventive la plus efficace — à expliquer systématiquement

Rinçage immédiat

Rinçage buccal systématique après chaque prise d'inhalateur avec eau, lait ou solution de fluorure de sodium à 0,05 %. Neutralise l'acidité et limite l'absorption systémique des corticoïdes.

Brossage différé

Ne pas brosser immédiatement après l'inhalation — l'émail est rendu fragile par l'acidité transitoire. Attendre 30 minutes avant le brossage.

Chambre d'inhalation

Recommander l'utilisation d'une chambre d'inhalation pour réduire le dépôt oropharyngé et améliorer la diffusion pulmonaire du médicament.

Gestion de la xérostomie et reminéralisation

Stratégie prophylactique individualisée

Hydratation régulière par petites gorgées d'eau tout au long de la journée
Chewing-gums sans sucre pour stimuler la production de salive endogène
Application professionnelle de vernis fluorés (particulièrement chez l'enfant)
Scellements de sillons sur surfaces vulnérables chez l'enfant asthmatique
Dentifrice haute concentration (5000 ppm) si haut risque carieux avéré

Cadre institutionnel algérien

Programme National de Santé Bucco-Dentaire Scolaire

Dépistage régulier des affections dentaires en milieu scolaire
Attention particulière aux enfants asthmatiques lors des visites de dépistage
Dentistes inspecteurs de santé publique : contrôle de l'application des directives
Lutte contre l'asthme infantile : priorité de santé scolaire (MSPRH)

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Implications Orthodontiques et Croissance Faciale

Respiration buccale chronique — Conséquences morphologiques

La respiration buccale, conséquence fréquente de l'obstruction nasale associée à l'asthme et la rhinite allergique, peut avoir des répercussions morphologiques majeures sur le développement du massif facial chez l'enfant. L'absence de pression linguale physiologique sur le palais et le mode ventilatoire déviant sont les mécanismes principaux.

Anomalies dento-faciales associées à l'asthme persistant — Prévalence accrue

A

Palais ogival

Voûte palatine haute et étroite due à l'absence de pression linguale physiologique sur le palais.

Déficit de développement transversal de l'arcade maxillaire.

B

Face longue (hyperdivergence)

Augmentation de la hauteur faciale antérieure liée à la posture mandibulaire ouverte chronique.

Tendance à l'hyperdivergence squelettique.

C

Surplomb incisif et béance

Overjet important et risque accru de béance antérieure liés à la position linguale basse et à la tonicité labiale réduite.

Augmentation du risque traumatique des incisives supérieures.

D

Encombrement dentaire

Manque de développement transversal de l'arcade maxillaire favorisant un encombrement dentaire sévère.

Articulé croisé postérieur fréquent.

Évaluation orthodontique précoce — Recommandation systématique Pour tout enfant souffrant d'asthme persistant, une évaluation orthodontique dès 6–7 ans est recommandée pour anticiper et corriger ces anomalies de croissance par des traitements interceptifs adaptés (expansion palatine, rééducation de la déglutition, orthopédie fonctionnelle).

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FAQ — Questions Cliniques Fréquentes

Pour 96 % des asthmatiques, les vasoconstricteurs ne sont pas contre-indiqués. Les recommandations actuelles confirment que chez l'asthmatique bien contrôlé, la lidocaïne adrénalinée est autorisée. La restriction concerne deux catégories spécifiques : les patients souffrant d'un asthme sévère instable (risque de réaction aux sulfites de conservation) et ceux présentant une allergie documentée aux sulfites. Dans ces cas, la mépivacaïne 3 % sans vasoconstricteur est l'alternative de référence. Il faut toujours injecter lentement (1 ml/min) et de façon fractionnée avec aspiration systématique.

Le paracétamol est l'analgésique de premier choix et il doit être systématiquement privilégié. Il est bien toléré même chez les patients souffrant d'AERD (Triade de Samter). L'ibuprofène et tous les AINS sont à éviter chez l'asthmatique, particulièrement si le patient rapporte des antécédents de réaction respiratoire aux médicaments ou présente une polypose nasale — risque de bronchospasme sévère par surproduction de leucotriènes. L'aspirine est formellement contre-indiquée en cas de suspicion d'AERD. Les opioïdes (morphine, codéine) nécessitent une prudence extrême en raison de la libération d'histamine et du risque de dépression respiratoire.

L'inobservance thérapeutique est fréquente et représente un risque opératoire majeur. Avant de débuter les soins, évaluer le niveau de contrôle selon les critères GINA : un patient non observant est souvent en asthme partiellement contrôlé ou non contrôlé. Pour un asthme partiellement contrôlé, les soins urgents peuvent être réalisés avec précautions renforcées (vérification de l'inhalateur de secours, position semi-assise, séance courte, éviction des irritants). Pour un asthme non contrôlé, reporter les soins non urgents et adresser au pneumologue pour optimisation du traitement de fond avant toute intervention élective. Documenter cette démarche dans le dossier du patient.

Les corticoïdes inhalés (fluticasone, budésonide) se déposent dans l'oropharynx et induisent une immunosuppression locale de la muqueuse buccale, favorisant la prolifération opportuniste de Candida albicans. Ce risque est majoré par l'absence de rinçage buccal post-inhalation et par l'utilisation sans chambre d'inhalation (qui augmente le dépôt oropharyngé). La prévention repose sur le rinçage systématique après chaque inhalation, l'utilisation d'une chambre d'inhalation, et éventuellement l'orientation vers des promédicaments comme le Ciclosonide activés uniquement dans les poumons. En cas de candidose installée, le traitement fait appel à l'amphotéricine B locale ou au fluconazole systémique en coordination avec le pneumologue.

La Triade de Samter (AERD) est souvent méconnue du patient lui-même. Les signaux d'alerte à rechercher lors de l'anamnèse sont : (1) Antécédents de réaction respiratoire (dyspnée, sifflement thoracique, rhinorrhée profuse, urticaire) après prise d'aspirine ou d'ibuprofène ; (2) Polypose nasosinusienne documentée ou obstruction nasale chronique malgré un traitement ; (3) Asthme chronique difficile à contrôler nécessitant des corticoïdes oraux au long cours. Si un ou plusieurs de ces éléments sont présents, proscrire tout AINS et documenter dans le dossier. Le patient doit être adressé à l'allergologue ou au pneumologue pour confirmation et bilan de désensibilisation à l'aspirine si indiquée.

L'algorithme d'urgence en 5 étapes : (1) Arrêter immédiatement tous les soins et retirer tout matériel intrabuccal ; (2) Positionner le patient assis ou semi-assis — ne jamais l'allonger ; (3) Administrer 2 à 4 bouffées de salbutamol (Ventoline) via chambre d'inhalation si disponible ; (4) Administrer O2 à 6–10 L/min au masque pour maintenir SpO2 > 94 % ; (5) Appeler le SAMU ou la Protection Civile si amélioration non immédiate en 10–15 minutes. En cas de crise réfractaire : Solumedrol 20–40 mg IM/IV. En cas d'anaphylaxie associée : adrénaline 0,3–0,5 mg IM. S'assurer que la trousse d'urgence est complète et que l'oxymètre de pouls est fonctionnel avant chaque consultation.

Réf

Références Bibliographiques

Physiopathologie, épidémiologie et classification GINA

1

Guideline GINA. Guide de poche pour la prise en charge et la prévention de l'asthme. Global Initiative for Asthma. 2024.
ginasthma.org — GINA Pocket Guide
2

Revue Nitric oxide and asthma severity: towards a better understanding of asthma phenotypes. PMC / J Breath Res. 2024.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — FeNO and asthma phenotypes
3

Algérie Dspace Université de Tlemcen. Prise en charge de l'asthme sévère au service de pneumologie. Université de Tlemcen. 2023.
dspace.univ-tlemcen.dz — Asthme sévère en Algérie
4

Guideline HAS. Recommandations pour le suivi médical des patients asthmatiques adultes et adolescents. Haute Autorité de Santé. 2019.
has-sante.fr — Suivi médical des patients asthmatiques

Effets des médicaments inhalés sur la santé bucco-dentaire

5

Revue systématique Drugs prescribed for asthma and their adverse effects on dental health. PMC / Oral Health Prev Dent. 2023.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — Asthma drugs and dental health
6

Étude clinique Impact of inhalation therapy on oral health. PMC / J Asthma. 2020.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — Impact of inhalation therapy on oral health
7

Étude pédiatrique Dental management of pediatric patients with bronchial asthma. PMC / J Clin Pediatr Dent. 2022.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — Dental management of pediatric asthma patients

Anesthésie locale, vasoconstricteurs et sédation

8

Revue narrative Pharmacological interactions of epinephrine at concentrations used in dental anesthesiology: an updated narrative review. PMC / Anesth Prog. 2023.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — Epinephrine in dental anesthesiology
9

Revue Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Société de Chirurgie Orale de France.
societechirorale.com — Vasoconstricteurs en odontologie
10

Guideline AAPD. Use of nitrous oxide for pediatric dental patients. American Academy of Pediatric Dentistry. 2023.
aapd.org — Nitrous oxide for pediatric dental patients
11

Guideline SaferCare Victoria. Sedation in children with respiratory distress including asthma. Good Practice Point. 2022.
safercare.vic.gov.au — Sedation in children with asthma

Triade de Samter (AERD) et prescription analgésique

12

Guideline AAAAI. Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease (AERD). American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. 2024.
aaaai.org — AERD definition and management
13

Revue Aspirin-exacerbated respiratory disease: the dentist's role in recognition, referral, and management. SCIRP / Open Journal of Stomatology. 2021.
scirp.org — AERD and the dentist's role
14

Étude PMC Accidental ingestion of aspirin and NSAIDs is common in patients with AERD. PMC / J Allergy Clin Immunol Pract. 2022.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — NSAID ingestion in AERD patients

Urgences médicales et trousse d'urgence — Contexte algérien

15

Algérie Faculté de Médecine de Constantine. Trousse et médicaments d'urgence au cabinet dentaire. Université de Constantine 3.
facmed.univ-constantine3.dz — Trousse d'urgence dentaire
16

Algérie Faculté de Médecine de Constantine. Les urgences médicales au cabinet dentaire. Université de Constantine 3.
facmed.univ-constantine3.dz — Urgences médicales en cabinet
17

Algérie Faculté de Médecine de Constantine. Maladies générales et odonto-conservatrice. Université de Constantine 3.
facmed.univ-constantine3.dz — Maladies générales et odontologie
18

Revue Management of medical emergencies in the dental office: conditions in each country, the extent of treatment by the dentist. PMC / Int Dent J. 2021.
pmc.ncbi.nlm.nih.gov — Medical emergencies in the dental office
19

Guideline VIDAL Recommandations Asthme aigu grave. VIDAL France. 2024.
vidal.fr — Asthme aigu grave : recommandations

Croissance faciale et orthodontie

20

Revue Kin ES. Traitement dentaire chez les patients asthmatiques. Laboratorios KIN. 2023.
kin.es — Traitement dentaire chez l'asthmatique
21

Revue Les liens entre l'asthme et la santé bucco-dentaire. Cabinet dentaire Saint-Just.
dentairesaintjust.com — Asthme et santé bucco-dentaire
22

Guideline Global Asthma Network. The Global Asthma Report 2022. GAN. 2022.
globalasthmanetwork.org — Global Asthma Report